Consentement éclairé
Consentement éclairé
Ce consentement est à nous retourner en même temps que le devis.
Consentement éclairé d’implantologie
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Je soussigné(e), Monsieur / Madame : ………………..………………………………………..
Né(e) le : ….../……/……
q Certifie avoir été informé(e) par le Docteur Hervé Bouchet, chirurgien-dentiste, inscrit au conseil de l’ordre de l’Isère sous le N° 38 02096, des différentes possibilités de traitement et des risques inhérents à ceux-ci, à savoir :
- Des différentes solutions possibles dans mon cas, à savoir un traitement par prothèse fixée (type bridge) ou par prothèse adjointe amovible (type appareil), avec leurs avantages et inconvénients.
- Que la mise en place chirurgicale d’implants est possible, mais qu’aucune garantie de succès ne peut être assurée dans ce type de traitement.
- Des taux de succès qui sont de l’ordre de 90% au maxillaire et de 95% à la mandibule.
- Des taux d’échecs qui sont augmentés chez le fumeur (20 à 30% d’échecs) = pas de garantie de succès.
- Chez le patient non fumeur, en cas d’échec de l’ostéointégration post-chirurgicale, l’implant sera déposé sans frais supplémentaire et remis gracieusement en place ultérieurement (hors coût éventuel d’une greffe osseuse).
- De la nécessité éventuelle d’un apport osseux préalable ou concomitant à l’aide d’os autogène ou allogénique (type Biobank). Les explications concernant ces matériaux m’ont été clairement données.
- De la nécessité de contrôles cliniques et radiographiques 1 fois par an pendant les 3 ans qui suivent l’implantation. Le suivi sera réalisé par le correspondant.
- Que le traitement par implants, n’est pas inscrit à la nomenclature de la Sécurité Sociale, et qu’en conséquence aucune prise en charge n’est possible par les Caisses d’Assurance Maladie. J’aurai donc à régler le montant des frais selon le devis qui m’a été remis.
- Je confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à l’intervention mentionnée ci-dessus. Je reconnais que j’ai pu poser toutes questions concernant le déroulement de cette intervention et que j’ai pris note de la survenue possible de complications. Il peut s’agir de complications communes à tout acte chirurgical (hématome, infection, anomalie de cicatrisation) ou de complications spécifiques à cette intervention (atteinte du nerf dentaire, sinusites, etc…).
- Les explications qui m’ont été fournies ont été suffisamment complètes et claires pour que je donne mon consentement éclairé à l’intervention prévue le ……/………/……..
q Autorise, d’autre part, le Docteur Hervé Bouchet à prendre des clichés photographiques nécessaires à l’enseignement, dans le respect du secret professionnel.
Date Signature précédé de « lu et approuvé »