Consentement éclairé

Ce consentement est à nous retourner en même temps que le devis.

Consentement éclairé d’implantologie

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Je soussigné(e),  Monsieur / Madame : ………………..………………………………………..

                                                                                                                  Né(e) le : ….../……/……

q  Certifie avoir été informé(e) par le Docteur Hervé Bouchet, chirurgien-dentiste, inscrit au conseil de l’ordre de l’Isère sous le N° 38 02096, des différentes possibilités de traitement et des risques inhérents à ceux-ci, à savoir :

1. Des différentes solutions possibles dans mon cas, à savoir un traitement par prothèse fixée (type bridge) ou par prothèse adjointe amovible (type appareil), avec leurs avantages et inconvénients.
2. Que la mise en place chirurgicale d’implants est possible, mais qu’aucune garantie de succès ne peut être assurée dans ce type de traitement.
3. Des taux de succès qui sont de l’ordre de 90% au maxillaire et de 95% à la mandibule.
4. Des taux d’échecs qui sont  augmentés chez le fumeur (20 à 30% d’échecs)  = pas de garantie de succès.
5. Chez le patient non fumeur, en cas d’échec de l’ostéointégration post-chirurgicale, l’implant sera déposé sans frais supplémentaire et remis gracieusement en place ultérieurement (hors coût éventuel d’une greffe osseuse).
6. De la nécessité éventuelle d’un apport osseux préalable ou concomitant à l’aide d’os autogène ou allogénique (type Biobank). Les explications concernant ces matériaux m’ont été clairement données.
7. De la nécessité de contrôles cliniques et radiographiques 1 fois par an pendant les 3 ans qui suivent l’implantation. Le suivi sera réalisé par le correspondant.
8. Que le traitement par implants, n’est pas inscrit à la nomenclature de la Sécurité Sociale, et qu’en conséquence aucune prise en charge n’est possible par les Caisses d’Assurance Maladie. J’aurai donc à régler le montant des frais selon le devis qui m’a été remis.
9. Je confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à l’intervention mentionnée ci-dessus. Je reconnais que j’ai pu poser toutes questions concernant le déroulement de cette intervention et que j’ai pris note de la survenue possible de complications. Il peut s’agir de complications communes à tout acte chirurgical (hématome, infection, anomalie de cicatrisation) ou de complications spécifiques à cette intervention (atteinte du nerf dentaire, sinusites, etc…).
10. Les explications qui m’ont été fournies ont été suffisamment complètes et claires pour que je donne mon consentement éclairé à l’intervention prévue le ……/………/……..

q  Autorise, d’autre part, le Docteur Hervé Bouchet à prendre des clichés photographiques nécessaires à l’enseignement, dans le respect du secret professionnel.

Date                                                   Signature précédé de « lu et approuvé »